胡希恕越婢加术汤医案

【组成】麻黄18g,生石膏45g,生姜9g,大枣4枚,炙甘草6g,苍术12g,茯苓9g。

【功用】疏风泄热,发汗利水。

【适应证】肾炎皮水,一身面目悉肿,发热恶风,小便不利。

【胡希恕医案与临证心得】于某,男,35岁。初诊日期1965年7月5日。慢性肾炎已2年,曾住院治疗3个月未见明显疗效,出院求中医诊治。全身水肿,四肢乏力,腰痛,口不渴,尿蛋白在(十~十)波动,舌苔薄白根黄,脉沉弦。予以越婢加术汤加茯苓:麻黄18g,生石膏45g,生姜9g,大枣4枚,炙甘草6g,苍术12g,茯苓9g。

结果:上药服3剂,小便增多,水肿减轻,自感身轻有力,即自继服原方,连服3个月未更方,水肿全消,查尿蛋白(一)。

【解读赏析】方乃越婢汤加白术而成。白术乃脾家正药,健脾化湿是其专长,与麻黄相伍,能外散内利,祛一身拉萨儿童医院癫痫皮里之水。本方治证,乃脾气素虚,湿从内生复感外风,风水相搏,发为水肿之病。方以越婢汤发散其表,白术治其里,使风邪从皮毛而散,水湿从小便而利。二者配合,表里双解,表和里通。

喻昌曾曰:“越婢汤者,示微发表于不发之方也,大率取其通调荣卫,麻黄石膏二物,一甘热一甘寒,合而用之,脾偏于阴则和以甘热,胃偏于阳则和以甘寒,乃至风热之阳,水寒之阴,凡不和于中土者,悉得用之,何也?中土不和,则水谷不化,其精悍之气,以实荣卫,荣卫虚,则或寒或热之气皆得壅塞其隧道,而不通于表里,所以在表之风水用之,而在里之水兼渴,而小便自利者,咸必用之,无非欲其不害中土耳,不害中土自足消患于方萌矣。”

赵良曰:“五藏各一其阴阳,独脾胃居中而两属之,故土不独成四气,土亦从四维而后成,不惟火生而已于是,四方有水寒之阴即应于脾,风热之阳即应于胃,饮食五味之寒热,凡入于脾胃者,亦然,一有相干,则脾气不和胃气不清,而水谷不化广州市番禺区中医院癫痫科预约电话其精微,以行荣卫以实阴阳也,甘者土之本味,所以脾气不和,和以甘热,胃气不清,清以甘寒。”

麻黄之甘热走手足太阴经,连于皮肤,行气于三阴以祛阴寒之邪,石膏之甘寒走手足阳明经,达于肌肉,行气于三阳以祛风热之邪,既用其味甘以入土,用其寒热以和阴阳,用其性善走以发越脾气,更以甘草和中缓急,二药相协而成功,大枣之甘补脾中之血,生姜之辛益胃中之气,恶风者阳虚,故加附子以益阳,风水者则加术以散皮肤间风水,气发谷精以宣荣卫,与麻黄石膏为使,引其入土也,越婢之名不亦宜乎。喻氏所论,明析赵良之说,细剖其理,开悟后学。关于里水,有的注家认为是“皮水”之误,理由是越婢加术汤治外邪内饮,而里水当无外邪。实际这里的里水,是指水发自里,由于小便不利,因而病水,里有水饮,又见外邪在表,而呈外邪内饮之证,恰是肾炎常见的病在里而现外邪内饮证。这是肾炎常见的病证,并不是说里水就等于肾炎,肾炎在急、慢性发病过程中,可见到许多变证,出现许多铁岭有治疗癫痫病的医院吗方证。

临床对于肾炎的治疗关键不是病名,而是辨具体方证,如《金匮要略·水气病》第20条曰:“风水,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”第21条曰:“风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢加术汤主之。”两条都称风水,前者为表虚,后者为表实,因表虚实不同,治疗也就不同,前者固表利水,后者发汗利水;肾炎有急、慢之别,其症也变化多端,其适应方证也就很多,如四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,也为表虚里饮,为防己黄芪汤的适应方证;如腰背痛,四肢肿,头晕,心悸,病在半表半里,而呈血虚水盛,为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证;如病久阳衰出现四肢肿冷,小便不利,少腹不仁,呈阳衰水停,为八味丸方证……具体方证很多,要在临床上细辨。

胡先生认为,该方不但能改善临床症状,而且能改善肾功能,这种经验之谈,确非虚言。

另,名医刘渡舟先生有一治溢饮案:吕某,男,46岁治癫痫病的药。病四肢肿胀,肌肉酸痛已十几天,西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧,面色鲜泽,但手臂沉重,抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑,而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻,脉浮大。按溢饮证治疗。

麻黄12g,生姜9g,生石膏30g,苍术12g,大枣7枚,炙甘草6g,2剂。服药后四肢得微汗出,病证明显减轻,原方加桂枝、薏苡仁、茯苓皮等,又服.2剂而愈。

案用越婢加术汤治疗溢饮证,是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁,以不汗出为主,所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表,表气得开则郁阳得发;越婢汤是治疗水与风合,一身悉肿的风水证,以身体肿胀汗出为主,用石膏配麻黄以清肺热,肺热清则治节行,通调水道而能运化水湿。因此,用越婢汤治溢饮,取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤,病人身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点,亦可参考。